loader
Consentimiento Voluntario para su agente de seguros médicos

Mediante la presente, doy el consentimiento a JOSE RAMON LOPEZ AVILA a que me contacte, vía mensaje de texto, llamadas telefónicas o correos postales, con el objetivo de asesoria respecto a Seguros Médicos.

Comprendo que cualquier asistencia e información tiene como objetivo presentarme la asesoria necesaria para mejorar la toma de decisiones con respecto a la cobertura de Seguros de Salud que mejor se adapte a mi situación especifica.

Igualmente entiendo y acepto, que con el fin de brindar una mejor asesoría sobre coberturas de Seguros Médicos, el proveedor Médico (entiéndase médico principal y/o especialistas) puede requerir la divulgación de cierta información para el proceso, al Agente de Seguros, razón por lo cuál autorizo al proveedor Médico para que dicha divulgación a fin de cumplir con las obligaciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA). El Proveedor Médico ni los Asesores de Seguros Médicos utilizaran esta información par ningún otro propósito que no sea el de asesoría y análisis de mis opciones de cobertura de seguro.

 

Acepto que esta autorización es valida siempre y cuando sea entendida por ambas partes.

Formulario de Consentimiento

Nombres completos(Required)
MM slash DD slash YYYY
Ingresa un comentario (Opcional)

Cuida de tu salud y la de tu familia con nuestros seguros médicos. Tranquilidad asegurada.

¿Dónde estamos?

6666 Harwin Dr. Suite 162B, 77036 Houston, Texas.

Contáctenos

info@silverplanchoice.com (281)-407-1076

Nuestros Horarios

Lunes a Viernes 10:00 am — 6:00 pm